法学论文
交通事故导致的治疗新伤旧疾各项损失均属于保险合同理赔范围
作者：泰好赔律师团队 律师 时间：2019年02月13日
【案情】
2016年6月12日12时许，原告乐川公司陕FB103X出租车驾驶员景某驾车在城固县西环二路与同向右侧陈某驾驶的两轮电动车擦挂，致陈某倒地受伤。交通事故发生后，陈某当即被送往医院住院治疗至2016年9月13日，共计93天。陈某以“车祸后全身多处疼痛2小时”之主诉入院，检查诊断为多处软组织挫伤、腰椎间盘融合内固定术后等，支出医疗费14083.2元。本起事故经交警大队《道路交通事故认定书》认定，原告公司驾驶员景某负事故的全部责任，陈某本起事故无责任。经城固县交警大队调解，原告赔偿陈某各项损失43383.2元。原告公司陕FB103X号出租车在被告某保险公司投有机动车交通事故强制保险、商业第三者责任保险，本起交通事故发生在保险期内。原告赔偿后向保险公司理赔，保险公司认为原告提供的病历等资料无法证明伤者医疗费与本次交通事故有完全的关联性，仅同意按治疗软组织挫伤所产生的各项费用进行赔偿，双方发生争议引发诉讼。
【分歧】
交通事故受伤与自身疾病结合时，其体质状况对损害后果的影响是否属于减轻侵权人责任，进而免除保险公司相关保险责任的法定情形？
第一种意见认为：保险公司仅应赔偿交通事故导致的伤者多处软组织挫伤产生的各项损失，对伤者治疗旧疾产生的与本案无直接关联的治疗费用及相关损失不应承担责任。
第二种意见认为：伤者因交通事故导致多处软组织挫伤，久治不愈，经多次会诊才查明因伤者腰椎间盘融合内固定术后因交通事故致病情加重。伤者自身健康状况对损害后果的影响不属于可以减轻侵权人责任的法定情形。原告乐川公司已如数赔偿伤者，故保险公司应按保险合同约定予以赔偿。 【评析】一、本案所涉保险合同是有效合同，保险公司应按合同约定向支付了赔偿款的投保人理赔。
依法成立的保险合同，自成立时生效。原告与被告签订的交通事故强制保险合同和机动车辆第三者责任保险合同合法有效，双方均应按照保险合同的约定履行自己的义务。原告按照约定支付了保险费，被保险车辆在保险期间内发生交通事故，被告保险公司应依法承担保险责任。《中华人民共和国保险法》第十四条规定“保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。”《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条规定：“机动车发生交通事故造成人身伤亡、财产损失的，由保险公司在机动车第三者责任强制保险责任限额范围内予以赔偿”，《中华人民共和国保险法》第六十五条第三款规定：“责任保险的被保险人给第三者造成损害，被保险人未向该第三者赔偿的，保险人不得向被保险人赔偿保险金。”本案中，原告在交警大队的主持下，已实际向受害人赔偿了相关损失，故保险公司就应当在保险责任限额范围内承担此次交通事故对原告造成的各项损失。
二、因交通事故的受害人对事故的发生没有过错，其自身健康状况对损害后果的影响不属于可以减轻侵权人责任的法定情形，故保险公司拒绝承担因受害人个体身体差异所产生各项损失的主张不能成立。
《中华人民共和国侵权责任法》第六条规定：“行为人因过错侵害他人民事权益，应当承担侵权责任”、第四十八条规定“机动车发生交通事故造成损害的，依照道路交通安全法的有关规定承担赔偿责任。”故原告承担侵权责任后，有权依照交通安全法和保险合同的约定向被告保险公司主张赔偿。《中华人民共和国侵权责任法》第二十六条规定：“被侵权人对损害的发生也有过错的，可以减轻侵权人的责任。”《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条第一款第（二）项规定，机动车与非机动车驾驶人、行人之间发生交通事故，非机动车驾驶人、行人没有过错的，由机动车一方承担赔偿责任；有证据证明非机动车驾驶人、行人有过错的，根据过错程度适当减轻机动车一方的赔偿责任。同时，我国交强险立法并未规定在确定交强险责任时应依据受害人体质状况对损害后果的影响作相应扣减，保险公司的免责事由也仅限于受害人故意造成交通事故的情形。本案中，受害人并无过错，行为人交通违法造成受害人损失，应当依法赔偿。本案所导致的损害后果，虽然系原告驾驶员的过错行为和受害人自身身体状况造成，但因交通事故的受害人对事故的发生没有过错，侵权行为人对损害后果无法控制，故受害人自身健康状况对损害后果的影响不属于可以减轻侵权人责任的法定情形。本案交通事故是造成陈某身体伤害的直接性、支配性原因，受害人陈某在事故发生前，虽有旧疾，但其病情并不影响陈某的正常生活和工作，更不会因此而引发住院、需护理及因病休息等情况出现。腰椎疾病的复发、加重、与外力碰撞有直接的因果关系，新伤与旧疾治疗不可分割，医生诊断、用药为治疗伤情、疾病所必需，故因交通事故产生的各项损失应由肇事方承担。因原告在被告处投保了交强险和第三者责任险，故保险公司应按保险合同约定予以赔偿。
三、保险公司赔偿责任应以原告向受害人支付的实际赔偿款为限，且赔偿项目数目必须符合法律规定。
《中华人民共和国侵权责任法》第十六条规定：“侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入……”，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》对相关赔偿项目做了具体规定。本案中，原告主张由保险公司赔偿其实际支付给陈某的各项损失43383.2元，一审法院经审查认为，对原告主张的合理损失被告应予赔偿，但原告一级护理天数为32天，故对原告按40天多支付陈某亲属的8天护理费800元应予剔除；由于原告未能提供伤者确需后期治疗的医嘱或鉴定意见，且原告先行赔偿时也未征得被告同意，故对原告已赔付陈某的后期治疗费2000元未予判处，告知其待伤者后期实际治疗费用发生时另行主张权利。
综上，城固县法院依法判决某保险公司赔偿原告乐川公司40563.2元。宣判后，被告保险公司不服提起上诉，汉中市中级法院二审审理后，依法驳回上诉、维持原判。
2016年6月12日12时许，原告乐川公司陕FB103X出租车驾驶员景某驾车在城固县西环二路与同向右侧陈某驾驶的两轮电动车擦挂，致陈某倒地受伤。交通事故发生后，陈某当即被送往医院住院治疗至2016年9月13日，共计93天。陈某以“车祸后全身多处疼痛2小时”之主诉入院，检查诊断为多处软组织挫伤、腰椎间盘融合内固定术后等，支出医疗费14083.2元。本起事故经交警大队《道路交通事故认定书》认定，原告公司驾驶员景某负事故的全部责任，陈某本起事故无责任。经城固县交警大队调解，原告赔偿陈某各项损失43383.2元。原告公司陕FB103X号出租车在被告某保险公司投有机动车交通事故强制保险、商业第三者责任保险，本起交通事故发生在保险期内。原告赔偿后向保险公司理赔，保险公司认为原告提供的病历等资料无法证明伤者医疗费与本次交通事故有完全的关联性，仅同意按治疗软组织挫伤所产生的各项费用进行赔偿，双方发生争议引发诉讼。
【分歧】
交通事故受伤与自身疾病结合时，其体质状况对损害后果的影响是否属于减轻侵权人责任，进而免除保险公司相关保险责任的法定情形？
第一种意见认为：保险公司仅应赔偿交通事故导致的伤者多处软组织挫伤产生的各项损失，对伤者治疗旧疾产生的与本案无直接关联的治疗费用及相关损失不应承担责任。
第二种意见认为：伤者因交通事故导致多处软组织挫伤，久治不愈，经多次会诊才查明因伤者腰椎间盘融合内固定术后因交通事故致病情加重。伤者自身健康状况对损害后果的影响不属于可以减轻侵权人责任的法定情形。原告乐川公司已如数赔偿伤者，故保险公司应按保险合同约定予以赔偿。 【评析】一、本案所涉保险合同是有效合同，保险公司应按合同约定向支付了赔偿款的投保人理赔。
依法成立的保险合同，自成立时生效。原告与被告签订的交通事故强制保险合同和机动车辆第三者责任保险合同合法有效，双方均应按照保险合同的约定履行自己的义务。原告按照约定支付了保险费，被保险车辆在保险期间内发生交通事故，被告保险公司应依法承担保险责任。《中华人民共和国保险法》第十四条规定“保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。”《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条规定：“机动车发生交通事故造成人身伤亡、财产损失的，由保险公司在机动车第三者责任强制保险责任限额范围内予以赔偿”，《中华人民共和国保险法》第六十五条第三款规定：“责任保险的被保险人给第三者造成损害，被保险人未向该第三者赔偿的，保险人不得向被保险人赔偿保险金。”本案中，原告在交警大队的主持下，已实际向受害人赔偿了相关损失，故保险公司就应当在保险责任限额范围内承担此次交通事故对原告造成的各项损失。
二、因交通事故的受害人对事故的发生没有过错，其自身健康状况对损害后果的影响不属于可以减轻侵权人责任的法定情形，故保险公司拒绝承担因受害人个体身体差异所产生各项损失的主张不能成立。
《中华人民共和国侵权责任法》第六条规定：“行为人因过错侵害他人民事权益，应当承担侵权责任”、第四十八条规定“机动车发生交通事故造成损害的，依照道路交通安全法的有关规定承担赔偿责任。”故原告承担侵权责任后，有权依照交通安全法和保险合同的约定向被告保险公司主张赔偿。《中华人民共和国侵权责任法》第二十六条规定：“被侵权人对损害的发生也有过错的，可以减轻侵权人的责任。”《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条第一款第（二）项规定，机动车与非机动车驾驶人、行人之间发生交通事故，非机动车驾驶人、行人没有过错的，由机动车一方承担赔偿责任；有证据证明非机动车驾驶人、行人有过错的，根据过错程度适当减轻机动车一方的赔偿责任。同时，我国交强险立法并未规定在确定交强险责任时应依据受害人体质状况对损害后果的影响作相应扣减，保险公司的免责事由也仅限于受害人故意造成交通事故的情形。本案中，受害人并无过错，行为人交通违法造成受害人损失，应当依法赔偿。本案所导致的损害后果，虽然系原告驾驶员的过错行为和受害人自身身体状况造成，但因交通事故的受害人对事故的发生没有过错，侵权行为人对损害后果无法控制，故受害人自身健康状况对损害后果的影响不属于可以减轻侵权人责任的法定情形。本案交通事故是造成陈某身体伤害的直接性、支配性原因，受害人陈某在事故发生前，虽有旧疾，但其病情并不影响陈某的正常生活和工作，更不会因此而引发住院、需护理及因病休息等情况出现。腰椎疾病的复发、加重、与外力碰撞有直接的因果关系，新伤与旧疾治疗不可分割，医生诊断、用药为治疗伤情、疾病所必需，故因交通事故产生的各项损失应由肇事方承担。因原告在被告处投保了交强险和第三者责任险，故保险公司应按保险合同约定予以赔偿。
三、保险公司赔偿责任应以原告向受害人支付的实际赔偿款为限，且赔偿项目数目必须符合法律规定。
《中华人民共和国侵权责任法》第十六条规定：“侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入……”，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》对相关赔偿项目做了具体规定。本案中，原告主张由保险公司赔偿其实际支付给陈某的各项损失43383.2元，一审法院经审查认为，对原告主张的合理损失被告应予赔偿，但原告一级护理天数为32天，故对原告按40天多支付陈某亲属的8天护理费800元应予剔除；由于原告未能提供伤者确需后期治疗的医嘱或鉴定意见，且原告先行赔偿时也未征得被告同意，故对原告已赔付陈某的后期治疗费2000元未予判处，告知其待伤者后期实际治疗费用发生时另行主张权利。
综上，城固县法院依法判决某保险公司赔偿原告乐川公司40563.2元。宣判后，被告保险公司不服提起上诉，汉中市中级法院二审审理后，依法驳回上诉、维持原判。
